본인부담상한제 환급 신청 완벽 가이드 | 2025년 최신 정보

 

본인부담상한제 환급 신청

2025년 최신 정보로 완벽 정리한 의료비 환급 가이드

📑 목차

• 본인부담상한제란?
• 환급 대상 및 조건
• 2025년 소득구간별 상한액
• 환급 신청 방법
• 필요 서류
• 자주 묻는 질문
• 문의처

본인부담상한제란?

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 연간(1.1.~12.31.) 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과액을 공단에서 부담하는 제도입니다.

제도의 특징

• 연간 합산: 같은 질환이든, 다른 질환이든 상관없이 한 해 동안 여러 병원(급성기병원, 재활병원 등)에서 받은 모든 건강보험 급여 진료비의 본인부담금은 합산됩니다.
• 소득 연동: 소득 수준에 따라 상한액이 차등 적용되어 저소득층일수록 더 많은 혜택을 받을 수 있습니다.
• 자동 환급: 공단에서 대상자를 확인 후 안내문을 발송하여 신청하면 환급받을 수 있습니다.

제외 대상: 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실)입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 초·재진 본인부담금 등은 상한제 적용 대상이 아닙니다.

보건복지부 공식 발표자료

환급 대상 및 조건

기본 조건

• 건강보험 가입자 (직장가입자, 지역가입자 모두 포함)
• 연간 본인부담금 총액이 소득구간별 상한액 초과
• 건강보험 급여 대상 진료비만 해당

환급 방식

방법은 크게 두 가지가 있어요. 일반 병원에 입원했을 때 병원 기관이 직접 공단에 청구하는 방식(사전급여)과, 공단에서 건강보험료를 정산한 뒤 본인부담상한액 초과금을 환자에게 직접 지급하는 방식(사후 지급)으로 나뉩니다.

구분	사전급여	사후환급
적용 시점	병원 입원 시 즉시	연말 정산 후 익년 8월
적용 조건	같은 병원 내 상한액 초과	연간 총 의료비 상한액 초과
신청 방법	별도 신청 불필요	공단 안내문 후 신청

2025년 소득구간별 상한액

2025년 본인부담상한액은 물가변동률을 반영하여 조정되었습니다. 소득 10분위로 구분하여 적용됩니다.

소득구간	월 보험료 기준	연간 상한액	월 상한액 기준
1분위 (최저소득층)	약 7만원 이하	124만원	약 10만원
2분위	약 7-12만원	186만원	약 15만원
3분위	약 12-18만원	248만원	약 20만원
4분위	약 18-25만원	310만원	약 26만원
5분위	약 25-35만원	372만원	약 31만원
6분위	약 35-45만원	434만원	약 36만원
7분위	약 45-60만원	496만원	약 41만원
8분위	약 60-80만원	558만원	약 46만원
9분위	약 80-110만원	682만원	약 57만원
10분위 (최고소득층)	110만원 초과	826만원	약 69만원

위 표의 월 보험료 기준은 참고용이며, 정확한 소득구간은 건강보험료 납부액과 가구구성에 따라 달라질 수 있습니다.

환급 신청 방법

공단이 매월 본인부담 상한액 초과금(사후환급) 지급 대상자를 결정하여 안내문을 우편으로 발송하면 지급 안내문을 받은 대상자는 본인의 계좌 또는 지급받으실 계좌를 기재하여 공단으로 신청합니다.

신청 방법 (6가지)

1. 인터넷 신청 (추천)
   국민건강보험공단 홈페이지 → 민원신청 → 미지급금 통합조회 및 신청
2. 모바일 앱
   'The건강보험' 앱 다운로드 → 민원여기요 → 환급금 조회/신청
3. 정부24
   정부24 홈페이지 → 본인부담상한액 초과금 신청
4. 전화 신청
   국민건강보험공단 고객센터 1577-1000
5. 팩스/우편
   지급신청서 작성 후 관할 지사로 팩스 또는 우편 발송
6. 방문 신청
   가까운 국민건강보험공단 지사 방문

건강보험공단 홈페이지 본인부담상한제 공식 안내

계좌 신청 주의사항

본인계좌로만 신청이 가능하며 본인 이외의 계좌는 지사로 별도 신청하여야 합니다. 가족 계좌 이용 시 추가 서류가 필요합니다.

필요 서류

본인 신청 시

• 지급신청서 (공단에서 발송하는 안내문에 포함)
• 본인 명의 계좌번호
• 신분증 (인터넷/전화 신청 시 공인인증서)

가족 또는 제3자 계좌 신청 시

가족 또는 제3자 : 지급 신청서, 위임장, 위임인과 수임인의 신분증 사본, 가족관계증명서

• 지급신청서
• 위임장 (치매 등 부득이한 경우 진단서 또는 소견서)
• 위임인과 수임인의 신분증 사본
• 가족관계증명서 (상세)

특수한 경우

• 치매, 의식불명 등: 진단서 또는 의사 소견서 추가 필요
• 해외 거주자: 재외국민 등록부 등본 또는 거주신고증명서
• 미성년자: 법정대리인 관련 서류

자주 묻는 질문

Q1. 여러 병원에서 치료받아도 합산되나요?

네, 합산됩니다. 같은 질환이든, 다른 질환이든 상관없이 한 해 동안 여러 병원(급성기병원, 재활병원 등)에서 받은 모든 건강보험 급여 진료비의 본인부담금은 합산됩니다.

Q2. 환급금은 언제 받을 수 있나요?

일반적으로 이듬해 8월부터 공단에서 대상자를 확인하여 안내문을 발송합니다. 신청 후 약 1-2주 내에 지정 계좌로 입금됩니다.

Q3. 비급여 진료비도 포함되나요?

아니오. 건강보험 급여 대상 진료비만 상한제 적용 대상입니다. 간병비, 상급병실료, 선택진료비 등 비급여는 제외됩니다.

Q4. 신청 기한이 있나요?

공단에서 안내문을 발송한 날로부터 3년 이내에 신청해야 합니다. 기한을 놓치면 환급받을 수 없으니 주의하세요.

Q5. 소득구간은 어떻게 확인하나요?

건강보험료 납부액을 기준으로 구분됩니다. 정확한 구간은 국민건강보험공단 홈페이지나 고객센터를 통해 확인할 수 있습니다.

문의처

국민건강보험공단 고객센터

📞 1577-1000

운영시간: 평일 09:00~18:00

토요일 09:00~12:00 (일요일, 공휴일 휴무)

지금 바로 전화상담 공단 홈페이지 방문

온라인 신청 사이트

• 국민건강보험공단: www.nhis.or.kr
• 정부24: www.gov.kr
• 모바일 앱: 'The건강보험' (iOS/Android)

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